Verschil eigen risico en eigen bijdrage

Er bestaat regelmatig verwarring rond de termen ‘eigen bijdrage’ en ‘eigen risico’ in de zorgverzekering. De één wordt dan verward met de ander. Wij leggen u stap voor stap uit wat beide termen precies inhouden.

 

Lees ook
medische documenten en rekenmachine
Zorgverzekering 2018 kiezen?

Bekijk alle zorgpremies 2018 (per type zorgpolis), informatie over het eigen risico, de zorgtoeslag én het belangrijkste actuele nieuws rondom de zorgverzekeringen 2018. Alle belangrijke informatie in één overzicht.

 

Eigen risico (ER)

U betaalt alleen eigen risico voor de zorg in de basisverzekering. Er zijn twee varianten van het eigen risico te onderscheiden: het wettelijk verplichte eigen risico en het vrijwillige eigen risico.

Verplichte eigen risico

Het verplichte eigen risico houdt in dat u het eerste gedeelte van uw zorgkosten zelf moet betalen. In 2018 bent u verplicht om de eerste € 385 aan zorgkosten die u maakt, én waarbij het eigen risico van toepassing is, zelf te betalen.

Vrijwillig eigen risico

Het vrijwillig eigen risico – de naam zegt het al – is optioneel. Door een vrijwillig eigen risico in te stellen voor uw zorgverzekering, wordt uw zorgpremie lager. Hoe hoger uw vrijwillig eigen risico, des te lager is uw zorgpremie.

Daar staat wel tegenover dat, wanneer u zorgkosten maakt, er een groter deel van de zorgkosten voor uw eigen rekening komt. Mensen die gemiddeld weinig zorgkosten maken, kiezen vaak voor een hoger vrijwillig eigen risico, omdat zij dan minder geld kwijt zijn aan de zorgpremie.

 

Lees ook
zorgverzekering 2019
Gemiddelde premie zorgverzekering 2019 vijf euro omhoog

Nederlanders zullen naar verwachting zo’n 5 euro duurder uitzijn voor…

 

Wat is de hoogte van het eigen risico?

Het verplichte eigen risico wordt ieder jaar door de overheid bepaald. In 2018 ligt het wettelijk verplichte eigen risico op € 385. De hoogte van het vrijwillig eigen risico kunt u in stappen van € 100 instellen tot een maximumbedrag van € 500. Het vrijwillig eigen risico is echter niet verplicht.


Rekenvoorbeeld 1
Stel, u heeft naast het verplichte eigen risico van € 385 géén vrijwillig eigen risico, dan moet u alleen de eerste € 385 aan zorgkosten die u maakt, én waarbij het eigen risico van toepassing is, zelf betalen.


Rekenvoorbeeld 2
Stel, u heeft naast het verplichte eigen risico van € 385 een vrijwillig eigen risico van € 300, dan moet u de eerste € 675 (€ 385 + € 300) aan zorgkosten die u maakt, én waarbij het eigen risico van toepassing is, zelf betalen.

Houd er bij het instellen van een vrijwillig eigen risico dus rekening mee dat dit bedrag wordt opgeteld bij het verplichte eigen risico.


Let op!
Controleer bij het vergelijken van zorgverzekeringen altijd of het hokje met het vrijwillig eigen risico aangevinkt of leeg is. Sommige verzekeraars vullen automatisch een vrijwillig eigen risico voor u in, terwijl u dit misschien helemaal niet wilt. Dit vrijwillig eigen risico wordt doorberekend in de premie die u te zien krijgt, en kan dus een vertekend beeld geven.

 

Wanneer gaat de zorgverzekeraar betalen?

Wanneer u het complete eigen risico (verplichte eigen risico + eventueel vrijwillig eigen risico) heeft betaald, dan betaalt uw zorgverzekeraar vanaf dat moment alle overige zorgkosten (waarvoor u gedekt bent) in dat betreffende kalenderjaar.

Wat gebeurt er met ingang van een nieuw kalenderjaar?

Met ingang van elk nieuwe kalenderjaar wordt de teller letterlijk weer op ‘nul’ gezet. Heeft u over kalenderjaar 2015 bijvoorbeeld € 1025 aan zorgkosten gemaakt, dan wordt de teller op 1 januari 2018 weer op € 0 gezet. U zal vanaf dat moment eerst weer het verplichte eigen risico van € 385 (+ eventueel vrijwillig eigen risico) moeten betalen voor zorg waarbij het eigen risico van toepassing is. De zorgkosten die daarna worden gemaakt, en waarvoor u gedekt bent, zullen door uw zorgverzekeraar worden betaald.

 

Welke zorg komt ten laste van het eigen risico?

Wanneer u gebruikmaakt van zorg via de basisverzekering, heeft u in de meeste gevallen te maken met het eigen risico. In uw polisvoorwaarden kunt u terugvinden voor welke zorg er al dan niet een eigen risico geldt.

Bij de volgende vormen van zorg is het eigen risico doorgaans niet van toepassing:

  • Bezoek aan de huisartsenpost of huisarts*
  • Hulpmiddelen in bruikleen
  • Ketenzorg
  • Nacontroles bij orgaandonatie
  • Reiskosten bij orgaandonatie
  • Specifieke zorg bij chronische aandoeningen (diabetes mellitus type 2, COPD en CVR)
  • Verloskundige zorg en kraamzorg
  • Wijkverpleging
  • Zorg aan verzekerden tot 18 jaar
  • Zorg via een aanvullende verzekering

*Sommige onderzoeken bij de huisarts komen wél ten laste van het eigen risico. In uw polisvoorwaarden kunt u terugvinden welke onderzoeken dit zijn. Bij twijfel kunt u contact opnemen met uw huisarts of uw zorgverzekeraar.

 

Eigen bijdrage (EB)

De Nederlandse overheid heeft besloten dat men voor sommige zorg uit de basisverzekering ook een deel zelf moet betalen: dit is de zogenaamde ‘eigen bijdrage’. De eigen bijdrage komt als het ware bovenop het eigen risico.

Verrekening van eigen risico en eigen bijdrage

Als u zorg afneemt waarbij zowel het eigen risico als een eigen bijdrage van toepassing zijn, dan betaalt u eerst de eigen bijdrage. Het bedrag dat overblijft wordt vervolgens verrekend met het eigen risico. Het bedrag dat daarna nog overblijft wordt door uw zorgverzekeraar betaald.

 

Verschillende soorten eigen bijdrage

Er bestaan drie ‘soorten’ eigen bijdrage:


  1. De wettelijke eigen bijdrage in de vorm van een vastgesteld bedrag
  2. De wettelijke eigen bijdrage in de vorm van een percentage
  3. De kosten die overblijven na de zogenaamde ‘maximale vergoeding’

1. Vastgesteld bedrag

De wettelijke eigen bijdrage in de vorm van een vastgesteld bedrag houdt in dat een vast bedrag van de zorgkosten voor uw eigen rekening komt.


Rekenvoorbeeld
Stel, mevrouw Ten Dam heeft een paar orthopedische schoenen nodig. De rekening voor deze schoenen bedraagt in totaal €1495.

Voor orthopedisch schoeisel geldt volgens de basisverzekering een vastgestelde wettelijke eigen bijdrage van €141,50 per paar voor volwassenen.

Nadat mevrouw Ten Dam haar eigen bijdrage van €141,50 heeft betaald, blijft er nog een bedrag van €1353,50 (€1495 – €141,50 = €1353,50) over.

Voor orthopedisch schoeisel geldt volgens de basisverzekering ook het verplichte eigen risico. Er kunnen zich na het betalen van de eigen bijdrage twee situaties zich voordoen:

Mevrouw Ten Dam heeft haar eigen risico voor het betreffende kalenderjaar al betaald. Het resterende bedrag van €1353,50 wordt in dit geval volledig door haar zorgverzekeraar vergoed.

Mevrouw Ten Dam heeft haar eigen risico voor het betreffende kalenderjaar nog niet (helemaal) betaald. De resterende kosten voor de schoenen à €1353,50 komen in dit geval eerst nog ten laste van haar resterende eigen risico. De kosten die daarna nog overblijven worden door haar zorgverzekeraar betaald.

Stel dat mevrouw Ten Dam in het betreffende kalenderjaar nog helemaal geen eigen risico heeft betaald. In dit geval moet zij €385* van het resterende bedrag van €1353,50 zelf betalen.

Na verrekening met het eigen risico blijft er een bedrag van €978,50 (€1353,50 – €385 = €978,50) over. Dit bedrag wordt vergoed door de zorgverzekeraar van mevrouw Ten Dam.

*Het verplichte eigen risico voor 2018 bedraagt €385.


2. Vastgesteld percentage

De wettelijke eigen bijdrage in de vorm van een vastgesteld percentage houdt in dat een bepaald percentage van de zorgkosten voor uw eigen rekening komt.


Rekenvoorbeeld
Stel, meneer Rademaker heeft een kunstgebit nodig. De rekening voor het kunstgebit bedraagt in totaal €1025.

Voor kunstgebitten geldt volgens de basisverzekering een wettelijke eigen bijdrage van 25%. Van de €1025 moet meneer Rademaker dus €256,25 (25% van €1025 = €256,25) zelf betalen: dit is zijn eigen bijdrage.

Nadat meneer Rademaker zijn eigen bijdrage heeft betaald, blijft er nog een bedrag van €768,75 (€1025 – €256,25 = €768,75) over.

Voor een kunstgebit geldt volgens de basisverzekering ook het verplichte eigen risico. Er kunnen zich na het betalen van de eigen bijdrage twee situaties zich voordoen:

Meneer Rademaker heeft zijn eigen risico voor het betreffende kalenderjaar al betaald. Het resterende bedrag van €768,75 wordt in dit geval volledig door zijn zorgverzekeraar vergoed.

Meneer Rademaker heeft zijn eigen risico voor het betreffende kalenderjaar nog niet (helemaal) betaald. De resterende kosten voor het kunstgebit à €768,75 komen in dit geval eerst nog ten laste van zijn resterende eigen risico. De kosten die daarna nog overblijven worden door zijn zorgverzekeraar betaald.

Stel dat meneer Rademaker in het betreffende kalenderjaar nog helemaal geen eigen risico heeft betaald. In dit geval moet hij €385* van het resterende bedrag van €768,75 zelf betalen.

Na verrekening met het eigen risico blijft er een bedrag van €393,75 (€768,75 – €385 = €393,75) over. Dit bedrag wordt vergoed door de zorgverzekeraar van meneer Rademaker.

*Het verplichte eigen risico voor 2018 bedraagt €385.


3. Maximale vergoeding

Een maximale vergoeding betekent dat u zorgkosten tot een bepaald bedrag vergoed krijgt van uw zorgverzekeraar. Alle kosten die boven dit maximumbedrag liggen moet u zelf betalen: dit is uw eigen bijdrage.


Rekenvoorbeeld
Stel, mevrouw Bakker krijgt wegens een medische aandoening of behandeling last van extreme haaruitval, waarop zij besluit een pruik aan te schaffen.

De rekening voor de pruik bedraagt €535. Voor pruiken geldt volgens de basisverzekering een maximale vergoeding van €414,50. Alle kosten boven deze €414,50 moet mevrouw Bakker zelf betalen: dit is haar eigen bijdrage.

In deze situatie moet mevrouw Bakker dus €120,50 als eigen bijdrage betalen (€535 – €414,50 = €120,50).

Voor pruiken geldt volgens de basisverzekering ook het verplichte eigen risico. Er kunnen zich na het betalen van de eigen bijdrage twee situaties zich voordoen:

Mevrouw Bakker heeft haar eigen risico voor het betreffende kalenderjaar al betaald. De maximale vergoeding van €414,50 wordt in dit geval volledig door haar zorgverzekeraar betaald.

Mevrouw Bakker heeft haar eigen risico voor het betreffende kalenderjaar nog niet (helemaal) betaald. De maximale vergoeding van €414,50 komt in dit geval eerst ten laste van haar resterende eigen risico. De kosten die daarna nog overblijven worden door haar zorgverzekeraar betaald.

Stel, mevrouw Bakker heeft in het betreffende kalenderjaar nog helemaal geen eigen risico betaald. In dit geval moet zij €385* van de maximale vergoeding van €414,50 zelf betalen. Het bedrag €39,50 (€414,50 – €385 = €39,50) dat er daarna nog overblijft wordt vergoed door haar zorgverzekeraar.

*Het verplichte eigen risico voor 2018 bedraagt €385.



Voor welke zorg moet een eigen bijdrage worden betaald?

In 2018 is bij de volgende zorgvormen een eigen bijdrage van toepassing:

  • Bepaalde geneesmiddelen, zoals de duurdere medicijnen voor ADHD
  • Hoortoestellen en kunstgebitten
  • Kraamzorg
  • Kraamzorg in een poliklinische instelling* zonder medische noodzaak
  • Orthopedische schoenen
  • Overige hulpmiddelen
  • Pruiken
  • Ziekenvervoer
  • Ziekenhuisbevalling (zonder medische noodzaak)

Voorgenoemde zorgvormen vallen allemaal onder de basisverzekering. In uw polisvoorwaarden kunt u terugvinden hoe hoog de eigen bijdrage voor deze zorgvormen is.

 

Aanvullend verzekeren voor de eigen bijdrage

Met een aanvullende verzekering kunt u zich verzekeren voor de eigen bijdrage. Bent u zich bijvoorbeeld aan het voorbereiden op een zwangerschap, dan kunt u zich met een aanvullende verzekering verzekeren voor de eigen bijdrage voor kraamzorg en zorg rond de bevalling.

Het is raadzaam een schatting te maken van uw toekomstige zorgkosten en het deel dat u als eigen bijdrage moet betalen. Aan de hand hiervan kunt u bepalen of een aanvullende verzekering interessant voor u is.