Zorgverzekeringswet (Zvw)

In 2015 wil de overheid dat mensen zo lang mogelijk thuis blijven wonen en eventuele verzorging en verpleging aan huis ontvangen. Het streven is om de zelfstandigheid te bevorderen en de medicalisering te beperken. Naast de zorg die u vanuit uw basisverzekering ontvangt, kunt u vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw) ook wijkverpleging ontvangen.

Bent u (nog) in staat om thuis te wonen, maar heeft u daar wel de nodige verzorging en verpleging bij nodig, dan komt u mogelijk in aanmerking voor zorgvoorzieningen uit de Zvw.

Komt u in aanmerking voor een pgb vanuit de Zvw?

Vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw) kunt u mogelijk een persoonsgebonden budget ontvangen. Dit wordt ook wel een persoonsgebonden budget voor verpleging en verzorging (pgb-vv) genoemd. Als u een pgb vanuit de Zvw wilt ontvangen moet u tot één van de vastgestelde doelgroepen behoren, en dient uw specifieke zorgvraag aan een aantal inhoudelijke voorwaarden te voldoen.

Doelgroepen voor een pgb vanuit de Zvw zijn:


  • Mensen die langdurig (langer dan één jaar) aangewezen zijn op verpleging en/of verzorging. Functiebeperkingen zijn hierbij niet veroorzaakt door normale verouderingsprocessen.
  • Intensieve kindzorg (IKZ): Kinderen tot 18 jaar die door complexe somatische problematiek of door een lichamelijke handicap 24 uur per dag toezicht en/ of zorg in nabijheid nodig hebben. Deze zorg moet uit één of meer specifieke verpleegkundige handelingen bestaan.
  • Palliatieve terminale zorg (PTZ) : Persoonlijke begeleiding, verzorging en verpleging in de laatste levensfase. Dit geldt voor mensen met een levensverwachting van minder dan drie maanden.

U kunt een pgb vanuit de Zvw aanvragen als u een van de volgende zorgvragen heeft:


  • U heeft op wisselende of ongebruikelijke tijden zorg nodig.
  • U heeft op verschillende plaatsen (bijvoorbeeld thuis, op school of op werk) zorg nodig.
  • De zorg die u nodig heeft is moeilijk vooraf in te plannen.
  • De zorg die u nodig heeft dient 24 uur per dag beschikbaar en oproepbaar te zijn.
  • U heeft behoefte aan vaste zorgverleners vanwege gespecialiseerde zorg of hulpmiddelen.

Algemene voorwaarden voor het ontvangen van een pgb vanuit de Zvw:


  • U dient de juiste indicatie te hebben.
  • U bent in staat een budgetplan te maken.
  • U bent in staat het persoonsgebonden budget (pgb) te beheren (eventueel met behulp van een vertegenwoordiger).

Uw zorgverzekeraar bepaalt of u in aanmerking komt voor een pgb vanuit de Zorgverzekeringswet. De zorgverzekeraar onderzoekt uw zorgbehoeften en of u een persoonsgebonden budget (pgb) nodig heeft om in die behoeften te voorzien.

Tip!
Wilt u weten of u in aanmerking komt voor een persoonsgebonden budget vanuit de Zorgverzekeringswet (pgb-vv), neem dan contact op met uw zorgverzekeraar.

Wat is de hoogte van het pgb vanuit de Zvw?

Het pgb vanuit de Zvw is (nog) niet vastgelegd in de Zorgverzekeringswet. De overheid heeft echter wel het voornemen het pgb in 2015 in de Zorgverzekeringswet vast te leggen. Het pgb is overigens wel opgenomen in de zorgverzekeringspolis van 2015, waardoor verzekeraars verantwoordelijk zijn voor het (onder voorwaarden) uitbetalen van het pgb aan hun verzekerden. Het geldbedrag dat verzekeraars uitkeren kent geen vaste tarieven; deze tarieven worden door zorgverzekeraars zelf bepaald.

Tip!
Wilt u weten wat de hoogte van uw pgb zal zijn, controleer dan uw polisvoorwaarden. U kunt dit bedrag met tarieven van andere verzekeraars vergelijken en eventueel overstappen naar een andere zorgverzekering.

Hoe, wanneer en door wie wordt uw pgb vanuit de Zvw uitbetaald?

Omdat het pgb vanuit de Zvw (nog) niet in de Zorgverzekeringswet is vastgelegd, verlopen de pgb betalingen (nog) niet via de Sociale Verzekeringsbank (SVB). Het pgb vanuit de Zvw wordt uitgekeerd door uw zorgverzekeraar. Doorgaans ontvangt u van uw zorgverzekeraar alle informatie over de pgb-betalingen.

Wanneer ontvangt u twee pgb’s?

Als u op 31 december 2014 een pgb voor verschillende AWBZ-voorzieningen ontving, is het mogelijk dat u in 2015 twee pgb’s ontvangt: een pgb van de gemeente en een pgb-vv. Het pgb van de gemeente kunt u gebruiken voor begeleiding en ondersteuning bij alledaagse activiteiten, zoals de boodschappen, het huishouden en transport. Het pgb-vv kunt u uitsluitend gebruiken om verzorging en verpleging in te kopen. Het pgb van de gemeente krijgt u niet op uw eigen rekening gestort: betalingen worden door de Sociale Verzekeringsbank (SVB) uitgevoerd. Het pgb-vv, daarentegen, wordt door uw zorgverzekeraar aan u uitgekeerd. Dit budget dient u zelf te beheren, en betalingen dient u zelf uit te voeren.

Bent u zelf verantwoordelijk voor het uitbetalen van uw zorgverlener(s)?

In tegenstelling tot andere pgb’s, geldt voor het pgb-vv geen trekkingsrecht. U krijgt het geldbedrag op uw eigen rekening gestort, en u bent daarom zelf verantwoordelijk voor het uitbetalen van uw zorgverlener(s).

Waar moet u op letten bij het uitbetalen van uw zorgverlener(s)?

Als u een pgb-vv ontvangt bent u verantwoordelijk voor het uitbetalen van uw zorgverlener(s). Het kan voorkomen dat u daarbij ook de salarisadministratie moet regelen. Mocht u dit niet zelf willen doen, dan kunt u de salarisadministratie uitbesteden aan het Servicecentrum PGB van de Sociale Verzekeringsbank (SVB) – dit is echter niet verplicht.

 

Komt u in aanmerking voor zorg in natura vanuit de Zvw?

Als uw zorgverzekeraar concludeert dat u niet in aanmerking komt voor een persoonsgebonden budget (pgb) vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw), maar uw wijkverpleegkundige heeft vastgesteld dat u bepaalde zorg nodig heeft, dan is uw verzekeraar verplicht de zorg in natura aan u aan te bieden. In de praktijk betekent dit dat u een zorgaanbieder mag kiezen waar uw zorgverzekeraar een contract mee heeft. De zorgaanbieder zal vervolgens in de door de wijkverpleegkundige vastgestelde zorgbehoeften voorzien.

 

Dient u een eigen bijdrage te betalen?

Nee, voor de verzorging en verpleging door een wijkverpleegkundige hoeft u geen eigen bijdrage te betalen.

 

Overgangsrecht Zvw

Heeft u een AWBZ-indicatie voor zorg dan kunnen in 2015 een aantal dingen voor u veranderen. Zo kunt u te maken krijgen met een overgangsregeling. Welke overgangsregeling bij u van toepassing is hangt af van uw AWBZ-indicatie en uw huidige gezondheidstoestand.

Overgangsrecht pgb-vv

Had u op 31 december 2014 een geldige AWBZ-indicatie voor verpleging of verzorging aan huis, en kocht u deze zorg in met een persoonsgebonden budget (pgb)? In dat geval behoudt u tot 1 januari 2016 het recht op een pgb-vv, mits uw situatie nog niet opnieuw is beoordeeld door een wijkverpleegkundige. Wanneer de wijkverpleegkundige langskomt voor een nieuwe indicatie, zal uw zorgverzekeraar nagaan of u conform de nieuwe voorwaarden nog steeds in aanmerking komt voor een persoonsgebonden budget (pgb) vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw).

Overgangsrecht Zvw zorg in natura

Had u op 31 december 2014 een geldige AWBZ-indicatie voor verpleging of verzorging aan huis, en ontving u deze zorg in natura? Of bent u een ‘nieuwe’ cliënt? In dat geval komt u alleen in aanmerking voor een persoonsgebonden budget (pgb) vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw), mits u voldoet aan de nieuwe pgb-voorwaarden voor uw zorgverzekeringspolis. Zorg in natura kunt u blijven ontvangen, mits uw wijkverpleegkundige vaststelt dat u zorg aan huis nodig heeft.